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Protex Auto
Formulário de Solicitação de Cálculo - Protex Auto
Dados Cadastrais
Nome:
Endereço:
N°:
Complemento:
Bairro:
Cidade:
UF: CEP:
RG:
Org. Expeditor: Data de Expedição:
CPF:
Telefone:
Fax:
Dados do Veículo
Veículo:
Ano/modelo:
Potência:
N° de portas: Veículo 0 Km: Sim Não
Comb.:
Álcool Gasolina Bônus: Cia atual:
Data Venc Seguro:
Tipo de Cobertura:
Compreensiva Incêndio/Roubo Terceiros
Franquia:
Obrigatória Reduzida Facultativa
Importâncias Seguradas
Veículo:
R$
Danos Materiais:
R$
Danos Pessoais:
R$
APP:
R$
Carroceria:
R$
Tipo:
Baú Alumínio Madeira
Opcionais
Air Bag motorista Air Bag passageiro Ar Condicionado
Aros de Liga Leve Bancos de Couro Câmbio Automático
Direção Hidráulica Espelho Ret. Elétrico Freio ABS
Trava Elétrica portas Vidro Elétrico    
Acessórios:
 


Formulário do Perfil do Assegurado
1 - Está sendo considerado principal condutor:
A pessoa que utiliza, no mínimo, 85% do tempo na semana.
Caso haja mais de uma pessoa que utilizar o mesmo veículo, o principal condutor será a pessoa mais jovem.
Não informado.
2 - Relação do principal condutor com o segurado:
O próprio Filho
Cônjuge Pai/Mãe
Motorista Particular Diretor/Gerente/Sócio
Outros Não informado
3 - Sexo:
Masculino Feminino
4 - Estado Civil:
Solteiro (a) Casado(a)  ou reside há pelo menos 2 anos com companheiro(a)
Separado(a)/Divorciado(a) Não informado
5 - O principal condutor reside e trabalha no mesmo munícipio?
Não Sim
Não trabalha ou não utiliza o veículo habitualmente como meio de transporte ao trabalho.
Não informado.
6 - O principal condutor, nos últimos 24 meses, teve veículos roubados e/ou furtados?
Não Sim Não informado
7 - CEP do local onde o veículo pernoita:
8 - Qual a atividade  profissional que exerce o principal motorista?
9 - Possui garagem ou estacionamento fechado e exclusivo para  o veículo segurado:
Na residência No trabalho No colégio/faculdade/pós-graduação
Não trabalha ou o veículo não é utilizado habitualmente como meio de transporte ao trabalho
Não estuda ou o veículo não é utilizado habitualmente como meio de transporte ao colégio/faculdade/pós-graduação
10 - O veículo é utilizado:  (Assinale quantas respostas forem necessárias)
A serviço, dois ou mais dias da semana
Para ir e voltar da escola, trabalho, médico, shoping, academia, supermercado, etc
Exclusivamente para lazer
11 - Possui dispositivo antifurto/anti-roubo instalado no veículo?
Não
Rastreador com  Bloqueador e Localizador – por rádio frequência ou satélite
Transponder da Porto Seguro
Vacina Antifurto III ou Seal Car ou Pinalacre ou Pinado
Ituran
Outros
Não informado
12 - Existem pessoas na faixa etária de 18 a 24 anos que podem utilizar o veículo até 15% do tempo da semana?
Sim Não
13 - Data da 1ª habilitação:
/ /
14 - Data de Nascimento:
/ /
15 - Possui filhos? Em  caso afirmativo anotar idades de todos.
16 - Reside com pessoas entre 17 à 24 anos?
Sim Quantos? Não
17 - Residência própria ou alugada?
Própria Alugada
Sendo própria está quitado ou financiado?
Quitado Financiado
18 - O veículo está alienado?
Sim Não
Que tipo de alienação?
19 - O  veículo já possuia seguro? Em qual CIA?
20 - Qual o grau de escolaridade do segurado e/ou principal motorista?
1° Grau 2° Grau Superior
21 - O segurado estuda?
Sim Não
22 - Se estuda, qual o período?
Manhã Tarde Noite Integral
23 - Contando o veículo que pretende segurar, quantos veículos possui  na residência?
24 - Quilometragem média:
Até 500 Km/mês
501 – 1500 Km/mês
+ 1500 Km/mês
25 - O veículo a ser segurado é utilizado para efetuar visitas pertinentes a trabalho e/ou fornecedores e/ou para prestar serviços a terceiros e/ou para transporte remunerado de pessoas?
Sim Não
26 - CEP do trabalho:
 
 
Rua Capitão Otávio Machado - nº 513 - Chácara Santo Antônio - São Paulo - SP - 04718-000 - Tel.: 0800 770 55 03